Positiva och negativa symtom, och vad som faktiskt går att göra
Kognitiva funktionsnedsättningar vid schizofreni påverkar ofta vardagsfungerandet mer än de symtom som syns mest. Den här artikeln ger en överblick över relationen mellan positiva och negativa symtom, kognition och vad som faktiskt går att påverka genom behandling, träning och kompensatoriska strategier.
Vid schizofreni talar man ofta om positiva och negativa symtom. Indelningen kan låta teknisk, men den är i praktiken avgörande för hur man förstår sjukdomen, hur man bemöter den drabbade och vilka insatser som är rimliga att förvänta sig effekt av.
De positiva symtomen – hallucinationer, vanföreställningar, desorganiserat tänkande – är ofta det som syns mest och som väcker oro. De är också det som i hög grad ligger till grund för diagnos och akut behandling. Samtidigt är det sällan dessa symtom som långsiktigt avgör hur en person fungerar i vardagen.
Det som i praktiken ofta är mest funktionspåverkande är istället negativa symtom och kognitiva funktionsnedsättningar. Dessa är mindre dramatiska, mindre synliga och svårare att förstå – men de påverkar i grunden personens möjligheter till självständighet, arbete, relationer och återhämtning.
Den här artikeln syftar till att ge en överblick över detta område:
hur positiva och negativa symtom skiljer sig åt, hur kognitiva funktionsnedsättningar förhåller sig till negativa symtom, och vad man faktiskt kan – och inte kan – göra åt olika typer av svårigheter.
Positiva och negativa symtom – två olika problemområden
Begreppet positiva symtom syftar inte på något önskvärt, utan på symtom som innebär att något tillkommer: upplevelser, tankar eller föreställningar som inte fanns där tidigare. Hit hör hallucinationer, vanföreställningar och vissa former av tankestörningar.
Negativa symtom innebär istället att något försvagas eller går förlorat. Det kan handla om minskad drivkraft, nedsatt initiativförmåga, reducerat känslouttryck, social tillbakadragenhet och svårigheter att uppleva motivation eller glädje.
Denna distinktion är viktig av flera skäl. För det första svarar positiva symtom ofta relativt väl på antipsykotisk läkemedelsbehandling. För det andra är negativa symtom betydligt mer motståndskraftiga mot farmakologiska insatser. För det tredje är det ofta de negativa symtomen – tillsammans med kognitiva funktionsnedsättningar – som i längden begränsar vardagsfungerandet mest.
Kognitiva funktionsnedsättningar – ett eget problemområde
Kognitiva funktionsnedsättningar vid schizofreni är i dag väl belagda i forskningen. De förekommer ofta tidigt, ibland före första psykosgenombrottet, och tenderar att kvarstå även när positiva symtom är välbehandlade.
Det är viktigt att förstå att kognition här inte handlar om intelligens i vardaglig mening. Det handlar om de grundläggande mentala funktioner som gör det möjligt att orientera sig, planera, förstå sammanhang och genomföra handlingar.
Du brukar själv använda en indelning i sex huvudsakliga områden, vilket är både kliniskt användbart och pedagogiskt tydligt:
-
Exekutiva funktioner
Förmågan att planera, strukturera, initiera, genomföra och avsluta handlingar. Hit hör också förmågan att byta strategi, prioritera och hålla fast vid en uppgift trots störningar. -
Abstraktionsförmåga
Förmågan att se mönster, dra slutsatser, generalisera och förstå det som inte är konkret eller bokstavligt. -
Minne
Framför allt episodiskt minne och inlärningsförmåga – att ta in, lagra och återkalla information. -
Arbetsminne och korttidsminne
Förmågan att hålla flera informationsbitar aktiva samtidigt, till exempel när man räknar, följer en instruktion eller planerar nästa steg i en uppgift. -
Perspektivtagande och sammanhangstolkning
Förmågan att förstå andra människors intentioner, tolka sociala situationer och sätta in detaljer i ett större sammanhang. -
Central coherence och perception
Svårigheter att se helheter snarare än detaljer, samt olika former av perceptionsförvrängningar som påverkar hur världen uppfattas och organiseras mentalt.
Dessa funktioner samverkar normalt. När flera av dem är nedsatta samtidigt får det ofta en kumulativ effekt på vardagsfungerandet.
Relationen mellan negativa symtom och kognitiva funktionsnedsättningar
Relationen mellan negativa symtom och kognitiva funktionsnedsättningar är inte självklar, och de ska inte betraktas som samma sak. Forskningen visar att de är relaterade men distinkta fenomen.
Negativa symtom kan till exempel yttra sig som bristande initiativförmåga eller passivitet. Det kan då vara frestande att tolka detta som ”ovilja” eller ”brist på motivation”. Men bakom passiviteten finns ofta kognitiva begränsningar: svårigheter att planera, hålla flera steg i huvudet, komma igång eller överblicka vad som faktiskt krävs.
Samtidigt kan en person ha uttalade kognitiva svårigheter utan tydliga negativa symtom, och vice versa. Det är därför avgörande att inte reducera det ena till det andra. Kliniskt innebär detta att man behöver bedöma och bemöta dessa problemområden separat, även om de samverkar i vardagen.
Vad kan man göra åt positiva symtom?
När det gäller positiva symtom är läkemedelsbehandling ofta en central del av behandlingen. Antipsykotiska läkemedel har dokumenterad effekt på hallucinationer och vanföreställningar, även om effekten varierar mellan individer och ofta kommer med biverkningar som behöver hanteras.
Psykologiska insatser, såsom KBT vid psykos, kan också bidra till att minska symtomens påverkan genom att stärka personens förhållningssätt till upplevelserna. Här handlar det sällan om att ”ta bort” symtomen helt, utan om att minska deras styrande kraft över vardagen.
Vad kan man göra åt negativa symtom och kognitiva svårigheter?
Här ser landskapet annorlunda ut. Det finns i dagsläget inga läkemedel med tydligt dokumenterad effekt på kognitiva funktionsnedsättningar vid schizofreni. Detta är en viktig kunskap, inte minst för närstående, eftersom det hjälper till att sätta rimliga förväntningar.
Istället handlar insatser här om två huvudsakliga strategier:
1. Träning och remediering
Vissa kognitiva funktioner är mottagliga för träning. Kognitiv remediering syftar till att förbättra specifika förmågor genom strukturerade övningar som utnyttjar hjärnans plasticitet.
Detta kan gälla till exempel uppmärksamhet, arbetsminne och vissa exekutiva funktioner. Effekterna är ofta måttliga men kliniskt betydelsefulla, särskilt när träningen kopplas till vardagliga mål och sammanhang.
2. Kompensation och strategier
Andra svårigheter är mindre påverkbara genom träning. Här blir kompensation avgörande. Det handlar om att anpassa krav, miljö och arbetssätt så att kognitiva begränsningar inte blir övermäktiga.
Exempel på detta är:
- att använda minneshjälpmedel i mobilen
- timstockar och visuella tidshjälpmedel
- checklistor och skriftliga instruktioner
- att bryta ned uppgifter i tydliga steg
- att använda papper och penna för att avlasta arbetsminnet
Ett matematiskt problem, till exempel, kan bli helt ohanterligt om flera delsteg måste hållas i huvudet samtidigt. Genom att skriva ned mellanresultat frigörs mental kapacitet för själva resonemanget. Det är inte ett tecken på svaghet, utan på fungerande strategiskt tänkande.
På samma sätt kan en person som känner sina egna begränsningar lära sig vilka uppgifter som kräver extra stöd, och vilka som bör undvikas eller förenklas. Denna självkännedom är i sig en viktig del av återhämtningen.
Vad betyder detta för närstående och behandlare?
För närstående innebär denna kunskap ofta en omtolkning av beteenden som annars riskerar att uppfattas som ointresse, lathet eller brist på ansvar. För behandlare innebär den ett ansvar att inte lägga behandlingsmål på fel nivå.
Att kräva självständighet utan att samtidigt adressera kognitiva förutsättningar är sällan hjälpsamt. Samtidigt är det viktigt att inte överkompensera och därigenom beröva personen möjligheten att utveckla fungerande strategier.
Avslutning
Kognitiva funktionsnedsättningar vid schizofreni är inte ett perifert fenomen, utan ett centralt inslag i sjukdomsbilden. De samverkar med negativa symtom, påverkar vardagsfungerandet i grunden och kräver insatser som skiljer sig från traditionell symtombehandling.
Genom att skilja mellan det som kan tränas och det som behöver kompenseras, och genom att förstå relationen mellan positiva, negativa och kognitiva svårigheter, skapas bättre förutsättningar för realistisk behandling, meningsfullt stöd och långsiktig återhämtning.