Om överblick, agens och psykologiskt arbete vid psykos
Vilket psykologiskt arbete är möjligt när en person med psykos är kontaktbar, men ännu inte redo för strukturerad psykoterapi? Artikeln utforskar ett ofta förbisett kliniskt skede med fokus på överblick, agens och att återta förmågan att handla.
Det finns ett läge i arbetet med psykos som ofta blir osynligt. Ett mellanläge. Personen är svårt psykiskt sjuk, psykotiska symtom finns där, ibland röster, ibland tankestörning, ibland en djup desorganisation av upplevelsen. Samtidigt går det att sitta i ett rum tillsammans. Det går att tala. Det finns kontakt. Men något saknas som gör att psykoterapi, i vanlig mening, ofta bedöms som för tidig eller för avancerad.
Det är inte akutpsykos i den mening där all gemensam verklighet har upplösts. Det är inte heller ett läge där systematisk psykoterapi, som KBT vid psykos, självklart kan bedrivas. Ändå är det här många människor befinner sig under lång tid. Och frågan uppstår: vad gör man psykologiskt i detta skede?
Denna text försöker ge ett språk för just det arbetet.
Ett kliniskt mellanläge
När man talar om psykoterapi vid psykos hamnar diskussionen ofta i två ytterligheter. Antingen i mycket grundläggande kontaktarbete, ibland kallat pre-therapy, där huvuduppgiften är att överhuvudtaget skapa delad verklighet. I sådant arbete kan det till exempel handla om att peka på något som båda ser i rummet, benämna det som sker här och nu, spegla kroppsliga handlingar eller ordagrant återge det personen säger, utan tolkning, för att etablera ett första gemensamt fäste i verkligheten. Eller i mer strukturerade terapiformer, som KBT vid psykos, där man arbetar med symtom, tolkningar, coping och distans till psykotiskt innehåll.
De klienter jag möter befinner sig ofta mitt emellan dessa nivåer. De är kontaktbara. Det går att föra ett strukturerat samtal. Men de saknar överblick över sin situation. De saknar en stabil aktörsposition. Initiativ tas inte från ett sammanhållet “jag”, utan av röster, impulser, fragment, eller av situationen själv. Mycket händer, men lite väljs.
Detta är inte ett övergångstillstånd på väg mot “riktig terapi”. Det är en fas i sig. Och den behöver tas på allvar.
När det psykologiska innehållet försvinner
I praktiken innebär detta mellanläge ofta att personen inte erbjuds psykologisk behandling. Bedömningen kan vara att man saknar tillräcklig kapacitet, att psykoterapi inte är möjlig just nu. KBT vid psykos placeras längre fram, som ett framtida mål.
Det som återstår är då ofta vård- och stödsamordning, case management, resursgruppsarbete. Detta har starkt forskningsstöd och är ofta avgörande organisatoriskt. Det skapar kontinuitet, minskar kaos, håller ihop insatser. Men det arbetar främst med yttre överblick: tider, kontakter, kalender, samordning.
Det som ofta saknas är den psykologiska överblicken. Ingen som tillsammans med personen försöker förstå situationen som helhet. Ingen som hjälper till att planera i steg, pröva alternativ, undersöka vad som faktiskt fungerar. Resultatet blir ibland ett psykologiskt tomrum. Man finns i systemet, men utan riktning.
Överblick som psykologisk funktion
Överblick är inte information. Det är inte att veta vad som händer. Det är en psykologisk funktion. Förmågan att hålla flera delar i medvetandet samtidigt, att se samband, att skilja nu från sen, att tänka i steg.
När överblick saknas upplevs allt som samtidigt. Allt är lika viktigt eller lika oviktigt. Planering blir omöjlig. Kontroll upplevs som förlorad. Ingen mängd yttre samordning kan ersätta denna inre funktion.
Att arbeta psykologiskt i detta skede handlar därför i hög grad om att hjälpa personen skapa överblick. Inte genom långa resonemang, utan genom att bryta ner, strukturera, hålla fast vid enkla kartor över tid. Detta är inte administration. Det är psykoterapeutiskt arbete på basal nivå.
Agens – att bli aktör
Här blir begreppet agens centralt. Agens hänger ihop med ordet aktör. Att vara den som initierar, inte bara reagerar. Det är viktigt att skilja agens från motivation. Agens kräver inte stark vilja, inte driv, inte ens hopp. Agens kan vara mycket liten.
Vid psykos kan agens bestå i att säga nej. Att formulera en tanke högt. Att välja mellan två alternativ. Det kan låta trivialt, men det är det inte. Utan agens finns ingen psykoterapi, bara händelser som drabbar.
Många psykotiska tillstånd kännetecknas av att agens upplevs som bortkopplad. Tankar, handlingar och ord känns styrda. Här blir psykoterapins uppgift inte att tolka innehåll, utan att återetablera aktörskap, steg för steg.
Psyket som verkstad – att producera alternativ
Ett sätt att förstå detta är att se psyket inte bara som en arena där saker händer, utan som en verkstad där något kan produceras. Röster och psykotiska processer fungerar ofta som ett monopol på initiativ. De är inte bara innehåll, utan aktiva producenter av förslag till verklighet.
Så länge de är ensamma producenter finns inga alternativ. Ingen valfrihet. Ingen konkurrens.
Det räcker med två butiker för att en marknad ska uppstå. På samma sätt räcker det med att ett enda alternativ produceras av personen själv för att något nytt ska hända. Ett “jag vill inte”. En tanke som uttalas högt. En handling som initieras. Då uppstår konkurrens mellan initiativ. Och där uppstår agens.
Psykoterapi på denna nivå handlar därför om att hjälpa personen bli producent av psykiskt material. Tankar. Viljeyttringar. Handlingar. Inte analys. Inte omstrukturering. Utan produktion.
Tanke, vilja och handling
Känslor är ofta svåra att använda som utgångspunkt i detta arbete. Inte för att de saknas, utan för att de ofta identifieras i efterhand. Vid affektiv avflackning eller desorganisation kan känslor vara svåra att använda som drivkraft.
Däremot kan tankar initieras. Vilja kan uttryckas, även i minimal form. Handling kan ske i mycket liten skala. Här blir ett klassiskt filosofiskt påstående oväntat praktiskt: jag tänker, alltså är jag. Inte som metafysik, utan som ankare. Det faktum att tänkande sker kan inte tas över av röster.
Genom att arbeta med dessa kanaler kan man skapa verklighet genom språk och handling. Inte för att förändra världen, utan för att etablera en aktörsposition i den.
Empirisk undersökning i vardagen
Detta arbete har också en empirisk dimension. Inte i form av avancerade beteendeexperiment, utan som vardaglig undersökning. Vad händer om jag säger detta? Vad händer om jag gör så här? Vad händer om jag låter bli?
Detta är verklighetsförankring genom handling. Ett sätt att återknyta erfarenhet till konsekvens. Det är lärande på mikronivå, och det bygger både överblick och kontroll.
Förhållande till KBT vid psykos
KBT vid psykos är en viktig och ofta hjälpsam behandlingsform. Den har ett tydligt forskningsstöd. Samtidigt förutsätter den ofta just de funktioner som saknas i detta mellanläge: överblick, perspektivtagande, förmåga att hålla två tankar samtidigt.
För många behöver därför ett mer grundläggande arbete komma först. Inte istället för KBT vid psykos, utan före. Som en förberedande fas där överblick, agens och aktörskap kan börja ta form.
Vad detta arbete kan åstadkomma
Detta är inte en bot. Det är ingen snabb lösning. Men det kan skapa riktning. En viss upplevelse av kontroll. En möjlighet att ta nästa steg. Ibland är det just detta som saknas mest.
Psykoterapi vid psykos måste ibland börja före terapin. Inte för att sänka ambitionen, utan för att möta människan där hon faktiskt befinner sig.